Ишиас

Миалгии

Диференциальный диагноз

Миалгии, обусловленные воспалительным поражением целой мышцы (myositis) или отдельных ее пучков (myofasciculitis), при локализации процесса в поясничных и ягодичных мышцах, а также в мышцах ноги, могут быть по клинической картине очень близки к симито-мокомплексу ишиаса. Это сходство, собственно говоря, и дало повод к созданию мышечных теорий патогенеза ишиаса и таких новых терминов, как миоишиас, lumboischialgia myalgica. Понимая под ишиасом симптомокомплекс, вызванный заболеванием седалищного нерва или его производных, поражение мышц соответствующей области, как симулирующее истинный ишиас, необходимо относить в группу псевдоишиаса и рассматривать это заболевание как pseudoischias myalgica.

Общность этиологических факторов при миозитах и первичном ишиасе, локализация, процесса в мышцах поясничных, ягодичных, бедра и голени все это создает значительные затруднения при диференциальном диагнозе ишиаса.

Для распознавания миалгий необходимо руководствоваться следующими их признаками: спонтанные боли отсутствуют или слабо выражены; боли возникают или усиливаются при сокращении или растяжении мышц. Локализация болей не типична для ишиаса, они не следуют ходу седалищного нерва или его ветвей, скорее диффузны и часто распространяются на области других нервов. Болевые точки в районе пораженной мышцы также диффузны. При недостаточно тщательном исследовании, когда отыскиваются только нервные точки, легко впасть в ошибку, так как давление на нерв почти всегда производится через мышцы. Поэтому во всех случаях ишиаса рекомендуется проводить детальное исследование также и мышц.

При глубоком пальпировании мышц обычно удается обнаружить плотные круглые или продолговатые узелки, величиной от просяного зерна до боба (симптом Корнелиуса), или же более крупные валикообразные утолщения мышечных пучков. Образования эти на ощупь болезненны. Локализация болезненных узелков не совпадает с ходом нерва. При пальпации иногда возникает мгновенное рефлекторное сокращение мышечного пучка. Симптом Лазега обычно положителен и обусловлен здесь растяжением мышц и их сухожилий; боль возникает в ягодице, подколенной ямке и по задней поверхности бедра. При второй фазе Лазега боль (в ягодичной области) остается. Симптом Нери, перекрестный симптом Лазега отсутствуют. Другие симптомы, как Бонэ, Сикара, при которых также происходит растяжение мышц, могут быть положительными. При заболевании m. ilio-psoas обнаруживается симптом Вассермана. Мышечные атрофии непостоянны и нерезко выражены. Напряжения мышц, наоборот, наблюдаются часто и могут обусловить изменения конфигурации позвоночника в виде сколиоза; гомологического — при поражении поясничных и ягодичных мышц, гетерологического — при поражении ягодичных и бедренных мышц, когда сколиоз вызывается компенсаторным перегибом туловища в сторону, противоположную пораженной. Нарушений рефлексов не наблюдается, за исключением, может быть, их повышения. Гипестезий не бывает, так же как и. вазомоторных и трофических расстройств. Спинномозговая жидкость всегда нормальна.

Миалгии наиболее часто возникают в поясничных мышцах, затем ягодичных и мышцах бедра, но могут распространиться и на мышцы всей конечности. В начальных фазах ишиаса, который очень часто начинается с болей в пояснице, возможно смешение ишиаса с мышечным люмбаго; поэтому в каждом случае люмбаго необходимо тщательно исследовать больного, чтобы исключить наличие ишиаса.

Необходимо также иметь в виду, что миозиты (миофасцикулиты) могут служить причиной поражения нервов.

Мышечные боли, развивающиеся в результате острого переутомления мышц (длительный марш, спуск с горы, работа на корточках, в согнутом положении и т. д.), иногда напоминают ишиас. Однако в этих случаях, как и при миалгиях другого происхождения, мы констатируем полное отсутствие каких-либо явлений со стороны нервов, диффузность боли в границах той или другой группы мышц (наиболее часто боли локализуются в аддукторах, разгибателях голени, ягодичных и икроножных мышцах), резкую болезненность мышц при сдавливании их, Отсутствие спонтанных болей.

Аналогичные мышечные боли, распространяющиеся на всю ногу, но больше на икроножные мышцы, могут быть при плоской стопе, так как вследствие неправильной постановки ноги мышцы перенапрягаются. Эти боли, возникая при ходьбе, стоянии, быстро исчезают при лежании и при лечении плоскостопия. Боли обычно двусторонние. Следует, однако, (помнить, что уплощение стопы бывает и при стволовом ишиасе.