Исследования статики и динамики
При исследовании статики и динамики испытуемого выявляется немало ценных данных, помогающих распознать истинность болей.
Отмечается несколько вариантов ложных походок; по Розе, наиболее часто встречается следующий вариант: бедро отведено и ротировано кнаружи, голень вытянута, стопа напряжена, «больная» нога волочится за здоровой. Некоторые больные объясняют такую походку слабостью голени, что в лежачем положении испытуемого не подтверждается. В других случаях испытуемый идет с согнутой в колене и бедре ногой, опираясь на носок. Такая походка обычно наблюдается у тех, кто перенес ишиас или еще не излечился полностью от него. Подобная походка, будучи сознательно или бессознательно зафиксированной, приближается по характеру к типичной походке, но не находит часто оправдания в степени болей. Наконец, нередки совершенно фантастические походки. Иногда больной входит, согнувшись полудугой, но в лежачем положении при отвлечений внимания выпрямляет в процессе исследования спину, и кифоз исчезает; в положении же на животе кифоз превращается в лордоз, причем болевая реавдия отсутствует.
В сидячем положении у испытуемого отмечаются отклонения от классической позы больного ишиасом: обычно при первом типе походки нога и во время сиденья остается вытянутой вперед с разогнутой голенью и напряженной стопой. Полезно наблюдать за движениями испытуемого, давая ему неспециальные задания, например, предлагая разуться, снять брюки, пиджак (при кифозе), поднять как бы случайно уроненный предмет и т. п. Такие полуавтоматические движения нередко помогают расшифровать характер движений, производимых по специальному заданию.
Много ценных указаний может дать проба Минора (подъем с пола).
Такие изменения статики, как сколиоз, кифюоколиоз или кифоз говорят против симуляции. Нужно отметить, однако, что искривление позвоночника (чаще сколиоз) может держаться у больного продолжительное время после исчезновения болей.
Следовательно, в случае подозрения на агравацию болей эти признаки не могут считаться абсолютно убедительными.
При исследовании болевых точек рекомендуется задавать наводящие вопросы и искать точки сначала вне зоны распространения седалищного нерва, постепенно переходя в эту зону и меняя характер вопросов. Или же можно, не прибегая к наводящим вопросам, производить надавливание в разных направлениях, причем испытуемый должен отвечать, где он чувствует боль. Первый прием предпочтительнее применять у субъектов, ранее не болевших, второй — у перенесших это заболевание. При исследовании последних уместен также следующий прием: надавливая на точку, которая вызывала наиболее бурную реакцию, делают одновременно легкий укол на здоровой ноге или прикасаются к ней. Если реакция на укол не наступает, если укол или прикосновение не воспринимается испытуемым, это служит доказательством того, что боль при надавливании на нерв реальна и достаточно сильна — восприятие более слабых раздражений заторможено.
Классический симптом Лазега рекомендуется применять при разных положениях испытуемого. Сплошь и рядом больной не позволяет поднять ногу, когда лежит, но, будучи посажен в постель с вытянутыми ногами, не испытывает боли. Если же происходит сгибание ног, то полезно применить прием Бехтерева. Больной ишиасом, и лежа на спине старается держать больную ногу слегка согнутой. Надавливание на колено и прижимание ноги к постели вызывает боль и защитное движение — поворот тела в сторону здоровой ноги. При ложности болей указанный прием, произведенный незаметно для испытуемого, не вызывает у него никакой реакции.
Наконец, весьма ценные результаты может дать исследование с отвлечением внимания. Мы прибегаем к следующему приему: здоровую ногу испытуемого, сидящего на стуле, кладут на другой стул для исследования подошвенного и других рефлексов; затем, не снимая со стула здоровой ноги, кладут рядом с ней больную для тех же манипуляций. Нередко агравант, не реагируя ничем на положение в позиции Лазега, дает очень бурную реакцию на такие безболезненные приемы, как вызывание симптомов Роосолимо, Оппенгейма и др. Розе для той же цели применяет другой прием. Он исследует чувствительность на задней поверхности ноги, начиная с пятки, и по мере того, как игла подвигается к бедру, постепенно поднимает ногу. Если боли ложны, то ногу удается поднять на значительно большую, высоту, чем при первоначальном вызывании симптома Лазега. Вторая фаза Лазега весьма часто отсутствует. Так же часто отсутствуют перекрестный симптом Лазега и симптом Нери, даже в тех случаях, когда наиболее интенсивные боли локализуются в поясничной области.
Локализация болей при вызывании симптома Лазега имеет определенную диагностическую ценность. Нередко испытуемый указывает на боли в необычных местах: коленной чашке, паху, Тазобедренном суставе, пятке, по тыльной поверхности стопы. Обычно эти места совпадают с местами спонтанных болей; иррадиация болей не наблюдается.