Распознавание симуляции или агравации болей
Симуляция и агравация ишиаса обычно наблюдаются у лиц, перенесших ишиас (персеверация болезни), и весьма редко у неболевших. Хотя симуляция и агравация ишиаса встречаются не очень часто, однако важность распознавания этой формы псевдоишйаса не подлежит сомнению.
Распознавание симуляции или агравации болей у человека, ни разу не болевшего ишиасом, не представляет больших затруднений. Но эти трудности значительно возрастают, если мы сталкиваемся с человеком, уже болевшим ишиасом и хорошо знакомым с приемами исследования.
При распознавании симуляции нельзя ограничиться укороченным методом исследования, который является обычным в амбулаторной, а нередко и в клинической практике. Подробность и тщательность исследования диктуются серьезностью задачи. Необходимо также проводить в этих случаях диффepeнциaльный, диагноз между заболеваниями всей группы псевдоишиаса. Очень важно найти правильный подход к исследуемому. Некоторые врачи считают нужным сразу брать его под подозрение, не скрывая этого. Мы придерживаемся другой тактики, относясь всегда к исследуемому как к больному и ничем не выдавая сомнений в его искренности.
Изучение больного необходимо начинать с момента его появления в кабинете. У агравантов здесь наблюдаются два варианта. Некоторые входят с бросающейся в глаза искусственностью в мимике и в движениях, с преувеличенными затруднениями в ходьбе: хватаются за стулья, за стену, за больную ногу, за голову; все это проделывается с жестами отчаяний, вскриками. Другие же входят довольно свободно, что никак не вяжется с богатством болевой симптоматики, демонстрируемой ими при исследовании. Иногда больной входит, согнувшись в дугу, которую потом во время беседы, при отвлечении внимания легко распрямляет. Впрочем, в таких случаях всегда надо иметь в виду фиксационные позы у истеричных субъектов, перенесших ишиас.
Та же искусственность в движениях и в мимике отмечается при попытках по предложению врача сесть. Нередко после бесплодных попыток исследуемый с преувеличенным отчаянием отказывается сесть. У истинно больного, входящего к врачу без посторонней помощи, этого почти никогда не бывает: он всегда сядет в характерной анталгической позе.
Это первое наблюдение является не решающим, а ориентировочным и нередко дает основание заподозрить агравацию.
Из опроса испытуемого также удается иногда извлечь ряд ценных выводов. Бросается в глаза, что длительность болезни, протекающей или на одном уровне, или с тенденцией к ухудшению, определяется большими сроками: 1—2 года и больше. Такая продолжительность заболевания обычно не встречается, за исключением редких случаев, где, как правило, боли обусловлены хроническим и прогрессирующим процессом в граничащих с нервом тканях, чаще всего в позвоночнике, или же серьезными процессами внутри арахноидального мешка (арахноидит, неоплазма). Иногда удается установить, что, несмотря на такие сильные боли в течение очень долгого времени, больной не лечился и продолжал работать; там же, где лечение проводилось, оно, как правило, не давало эффекта.
В отношении причин болезни ответы по большей части стандартны: тяжелая работа. У истинно больных причины различны, так же как они различны и при рецидивах у одного и того же больного.
Обследование испытуемого необходимо начинать с просьбы показать указательным пальцем места распространения болей, сравнивая получаемую линию с характерными для ишиаса алгическими линиями. Неуверенность в определении болевых мест или стремление дать ладонью общие указания, захватывая широкие Зоны, должны вызвать определенные подозрения. Полезно, при этом исследовании делать наводящие указания, показывая на нехарактерные зоны. Если испытуемый дает более или менее точные ответе, желательно после некоторого интервала, во время которого проводится другие исследование, повторить пробу на локализацию, болей самим испытуемым.